Huisartsen aan het woord
Geef een patiënt de zekerheid terug een arts te zien bij ziekte en zeer.
In de politiek is de tendens, door bezuiniging ingegeven, zorgsubstitutie te bevorderen om een taakverschuiving te krijgen van artsen naar niet-artsen (niet academisch geschoolden). Hierbij zouden artsen zich veel meer als manager moeten gaan gedragen en zou het medisch werk gedaan moeten worden door verpleegkundigen. De huidige verregaande delegatie van taken naar verpleegkundigen gaat echter voorbij aan het wezen van het medisch beroep. Dit beroep kan alleen goed worden uitgeoefend doordat een arts zijn patiënt ziet, spreekt en onderzoekt. Daarnaast is uitgebreide medische kennis nodig van ziekten, complicaties en medicatie. Door hieraan voorbij te gaan heeft de zorgsubstitutie niet tot het gewenste effect, namelijk bezuiniging met behoud van kwaliteit, geleid. Integendeel, de kosten zijn juist gestegen en de kwaliteit van het medisch handelen is afgenomen.
De kosten zijn gestegen door de wildgroei van case- en zorg- managers, verpleegkundig specialisten, gespecialiseerde verpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistants en praktijkondersteuners. Zij verrichten geprotocolleerde handelingen maar patiënten voldoen nu eenmaal vaak niet aan een protocol. Hierdoor moet er veel worden overlegd met de arts. Daardoor is de tijdsbelasting van de artsen niet afgenomen, deels omdat zij meer moeten controleren en deels omdat zij meer moeten managen. Per saldo zijn dus de salariskosten gestegen maar heeft het de artsen geen tijdsbesparing opgeleverd.
Tevens heeft de zorgsubstitutie niet geleid tot een kwaliteitsverbetering op het niveau van minder complicaties en opnames. Het heeft juist kwaliteitsverlies tot gevolg gehad doordat patiënten, zeker degenen met chronische aandoeningen en comorbiditeit, nu veelal in ziektes worden opgedeeld en gecontroleerd door diverse verpleegkundigen bij wie de medische kennis ontbreekt om te diagnosticeren en verbanden te leggen tussen de klachten en de diverse aandoeningen en medicatie. Het is extra zorgwekkend voor de kwaliteit van de geboden zorg dat verpleegkundigen recepten mogen voorschrijven. Hun opleiding is hier niet op afgestemd. Bewaking van de medicatie is één van de moeilijkste en meest riskante onderdelen van het artsenvak en vereist minimaal negen jaar academische opleiding en continue bijscholing. De delegatie van taken is zo ver doorgeschoten dat zelfs arbeidsplaatsen voor toekomstige specialisten, de arts-assistenten, door de genoemde groep verpleegkundigen nu (deels) worden vervuld. Hun medische kennis is ontoereikend bij comorbiditeit (bij ouderen eerder regel dan uitzondering) en zeldzame aandoeningen wat de patiëntenzorg niet ten goede komt. Een bijkomend negatief effect is dat basisartsen, waarin veel geld is geïnvesteerd, door de banensubstitutie onvoldoende de mogelijkheid krijgen als arts-assistent werkzaam te zijn en zich het vak eigen te maken. Zo dreigen zij teloor te gaan voor het medisch beroep. Tenslotte is kwaliteitsverlies ook te zien in de afname van basiszorg voor patiënten. Door wel te investeren in case- en zorgmanagers en verpleegkundig specialisten, maar niet in “handen aan het bed” is er voor douchen en toiletgang vaak geen geld, tijd en personeel meer.
Het arts-patiënt contact vormt een wezenlijk onderdeel van de behandelrelatie en is nodig voor het ontwikkelen van de klinische blik en ervaring. Verregaande delegatie komt dit contact niet ten goede en ondergraaft de kwaliteit van medisch handelen. Patiënten hebben de klinische blik en uitgebreide kennis van artsen nodig om integrale zorg te kunnen krijgen. Alleen een arts kan het overzicht over een patiënt houden, complicaties en bijkomende aandoeningen herkennen, alert zijn op bijwerkingen, zo nodig gemotiveerd van protocollen afwijken en polyfarmacie voorkomen.
De breed opgeleide (wijk)verpleegkundige is van onschatbare waarde voor de zorg maar hij/zij heeft primair zorgtaken en werkt van oudsher onder supervisie van een arts. De arts is opgeleid om patiënten medisch inhoudelijk te begeleiden. Met dit systeem hadden wij in Nederland gezondheidszorg van hoogwaardige kwaliteit waarbij een patiënt ervan opaan kon dat hij bij ziekte en zeer een arts aan zijn bed vond. Geef deze zekerheid weer aan patiënten terug.
Monique van Montfort, huisarts in Heemskerk
Huisartsenzorg anno 2013
De gezondheidszorg in Nederland staat op hoog niveau.In vergelijking met andere landen betalen mensen weinig aan eigen bijdrage als zij van de zorg gebruik maken. De kosten nemen echter wel toe door vergrijzing en door toenemende mogelijkheden in de gezondheidszorg.We leven daardoor langer in goede gezondheid. Dat is een goede zaak. Toch moeten de kosten beteugeld worden om te voorkomen dat de gezondheidszorg een steeds groter deel van de begroting opslokt ten koste van andere nuttige zaken.
Om dit te bereiken is het belangrijk de eerstelijn te stimuleren. Immers behandeling in de eerstelijn (o.a. huisartsenzorg) is veel goedkoper dan in de tweedelijn (ziekenhuis).
De Nederlandse huisartsenzorg behoort tot de wereldtop. Als eerste land ter wereld heeft Nederland huisartsgeneeskundig handelen een wetenschappelijke basis gegeven. Voor veel aandoeningen waar huisartsen mee te maken krijgen zijn zogenaamde Standaarden gemaakt, richtlijnen voor onderzoek en behandeling.
Hierdoor kunnen huisartsen veel mensen in de eerstelijn op een verantwoorde manier behandelen. Hierdoor is de Nederlandse gezondheidszorg relatief goedkoop en is er vrijwel geen sprake van eigen bijdragen.
Relatief goedkoop, want de kosten zijn in de loop der jaren wel fors gestegen doordat steeds meer aandoeningen behandeld kunnen worden en mensen daardoor langer blijven leven.
Voor beteugeling van deze kosten is investeren in huisartsenzorg van belang, zodat huisartsen zorg uit het (dure) ziekenhuis kunnen overnemen.
Dat is de afgelopen jaren gebeurd. Diabetes patienten die voorheen in het ziekenhuis werden behandeld worden nu in de huisartspraktijk behandeld. Dat geldt ook voor veel mensen met COPD (chronische longziekten), met astma, en mensen met hart- en vaatziekten. Om dit mogelijk te maken hebben huisartsen zorggroepen opgericht. Deze zorggroepen organiseren de chronische zorg in de regio. In de huisartspraktijk worden mensen met een chronische ziekte vaak begeleid door een praktijkverpleegkundige (POH). In de zorggroepen worden de resultaten van de behandeling verzameld en in een groep huisartsen besproken. Er zijn huisartsen die zich door aanvullende scholing verder bekwamen in verschillende chronische aandoeningen. Zij begeleiden de overige huisartsen. Zo nodig kan ook een medisch specialist geconsulteerd worden, dat wordt anderhalfdelijns gezondheidszorg genoemd.
Zo is de zorg voor type 2 diabeten (“ouderdomsdiabeten”) in enkele jaren tijd vrijwel geheel vanuit het ziekenhuis naar de huisarts gegaan. Dit geldt ook voor een groot deel van de mensen met COPD en met astma.
Door bovengenoemde organisatie vindt nu goede zorg in de buurt van de patiënt plaats, een punt dat ook het CDA van groot belang vindt.
Ook wordt steeds meer aandacht besteed aan preventie van hart- en vaatziekten, want voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Je moet hierbij denken aan mensen met hoge bloeddruk, hoog cholesterol, overgewicht, mensen die roken (stoppen met roken cursussen). Hierdoor daalt de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.
De minister wil volgend jaar gaan bezuinigen op de geestelijke gezondheidszorg. Ook hier is de bedoeling dat mensen die in de tweedelijn worden behandeld (bij de GGZ) naar de eerstelijn gaan.
Daarvoor is in een toenemend aantal huisartspraktijken een praktijkverpleegkundige GGZ (POH GGZ) werkzaam.
In de regio Noord-Kennemerland (rond Alkmaar) lopen we hiermee voorop, want wij zijn al twee jaar geleden gestart met een POH GGZ om mensen met psychische problemen dichtbij huis te kunnen behandelen. Bijkomend voordeel voor de patiënt is dat geen eigen bijdrage vereist is.
De huisarts heeft het de afgelopen jaren dus wel een stuk drukker gekregen. En in het komende jaar wordt deze lijn voortgezet.
Dat willen we graag doen als we daartoe in staat worden gesteld.
Er is meer personeel nodig zoals praktijkverpleegkundigen, maar ook meer doktersassistenten, die ook een deel van de begeleiding van chronische patiënten op zich nemen, zoals controle van mensen met hoge bloeddruk, van diabetespatiënten, van mensen met astma en COPD. Het is allang niet meer zo dat de doktersassistente alleen achter de telefoon zit en af en toe een wrat behandelt.
Naast personeel is er geïnvesteerd in verbouwingen of nieuwbouw omdat meer ruimte nodig is, soms met meerdere huisartsen in een HOED (huisartsen onder één dak).
Om meer onderzoek in de praktijk, dus dicht bij huis, te kunnen doen is geïnvesteerd in apparatuur om longfunctie onderzoek te doen, om hartfilmpjes (ECG’s) te maken, om vaat onderzoek te doen enz.
In de huisartsenzorg zijn dus veel activiteiten ontwikkeld om meer mensen te kunnen behandeling dichtbij huis. Dat is mede op verzoek van de toenmalige minister van volksgezondheid Ab Klink gedaan. Zijn opvolger, minister Schippers, constateerde echter dat de huisartsen meer omzet hadden gemaakt, want meer mensen waren behandeld, en vergat dat er ook meer kosten waren gemaakt om dit mogelijk te maken. Zij gaf de huisartsen daarom een strafkorting in 2012.
De huisartsen kwamen massaal in actie in de RAI, maar dat mocht niet baten.
Hiermee bekoelde het enthousiasme om op deze lijn door te gaan, huisartsen voelden het als een straf voor succesvol beleid.
Dit jaar is na vele gesprekken tussen LHV en de minister de zaak weer vlot getrokken. Er is in oktober een convenant ondertekend.
Hierin is afgesproken door te gaan op de ingeslagen weg, waarbij zorg waar mogelijk wordt overgenomen uit de tweedelijn.
Verder is afgesproken de samenwerking tussen de huisartsenposten en de spoedeisende hulpposten van de ziekenhuizen te intensiveren. Ook hier geldt dat de huisartsenpost aanzienlijk goedkoper is dan de SEH in het ziekenhuis. Uit onderzoek blijkt dat veel zorg op de SEH op de huisartsenpost gedaan kan worden.
Zo hopen we als huisartsen een belangrijke bijdrage te leveren aan goede gezondheidszorg tegen een betaalbare prijs.
Hans Gimbel, huisarts te Heerhugowaard
Wat gaat er gebeuren in 2014
De belangrijkste vier gebeurtenissen met een medisch tintje die in 2014 staan te gebeuren zijn:
“het vervangen van dure geneesmiddelen zorgt voor besparing”
Een verder doorzetten van het vervangen van dure of duurdere geneesmiddelen door goedkope(re). Dit gebeurt al enige tijd in Nederland en wordt verder uitgebreid. Op deze manier heeft Nederland al heel veel geld bespaard op de kosten van geneesmiddelen. Het nadeel is dat de patiënt regelmatig een ander doosje ziet of een andere vorm of kleur van het tabletje. Een enkele keer (bijvoorbeeld bij medicijnen tegen epilepsie) kan dat telkens veranderen van het omhulsel van het medicijn misschien onverstandig zijn. In de meeste gevallen is dat geen probleem: het is precies hetzelfde geneesmiddel in een ander jasje. De besparingen op medicijnen heeft ertoe bijgedragen dat wij komend jaar een lagere premie gaan betalen voor de zorgverzekering. Dat is toch mooi meegenomen!
“Veranderingen in de geestelijke gezondheidszorg moeten deze zorg goedkoper maken”
Bij problemen als overspanning, neerslachtigheid en dergelijke zal er meer dan voorheen begeleiding en behandeling in de huisartspraktijk plaats gaan vinden. Veel huisartsen stellen daarvoor speciale medewerkers aan: POH-GGZ. Van afkortingen hangen wij aan elkaar! POH-GGZ is de afkorting voor Praktijk Ondersteuner Huisarts - Geestelijke Gezondheids Zorg. Bij de meeste huisartspraktijken werkt al een praktijkondersteuner voor patiënten met diabetes, longziekten en ouderen. De POH-GGZ is de evenknie hiervan op geestelijk gebied. Deze praktijkondersteuner werkt meestal in de praktijk van uw eigen huisarts en staat onder zijn/haar directe leiding. Het kunnen veranderingen betekenen voor uzelf of voor mensen uit uw omgeving. Dat vraagt even een periode van gewenning.
“In 2014 begint het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.“
Het is het eerste bevolkingsonderzoek, waarbij ook mannen worden betrokken. De gedachte achter dit bevolkingsonderzoek is dat er bij vele mensen darmkanker in een vroeg stadium zal worden ontdekt met een grotere kans op genezing. Het is een erg groot onderzoek. Aan alle personen in de leeftijd van 55-75 jaar wordt elke 2 jaar gevraagd ontlasting voor een test in te sturen. Dit soort onderzoek gaat ook gepaard met onzekerheid en ongerustheid. Dat wordt gemakkelijk door beleidsmakers vergeten. Toch is de opbrengst de moeite waard.
“De Wet Maatschappelijke Ondersteuning is een vierde belangrijke ontwikkeling voor 2014.”
Met aanzienlijke bezuinigingen worden taken bij gemeentes gelegd. Ook in de zorg voor onze jeugd, zal dat nog heel wat voeten in de aarde hebben. Enige bezorgdheid is wel op zijn plaats. CDA-ers op gemeentelijk niveau hebben hier een taak om er op toe te zien dat een en ander zo goed mogelijk zal verlopen.
Hans Burggraaff,
Verloskundige huisarts / huisartsopleider VUmc